FORMULIR
PENDAFTARAN SISWA ASRAMA D’NUMB
(Alamat:
Trans Block C-Harekakae)
Nama Lengkap :.....................................................................................................
Nama panggilan :.....................................................................................................
TTL :.....................................................................................................
Anak Ke :.....................................................................................................
Asal daerah :.....................................................................................................
Asal SMP :....................................................................................................
Nama Orang Tua :
Ayah : ....................................................................................................
Ibu :.....................................................................................................
Pernyataan Masuk
Asrama:
1. Saya ingin tinggal di asrama D'Numb dan mengganggap asrama D'Numb sebagai rumah tempat tinggal saya sendiri.
2. Saya akan menyesuaikan diri (beradaptasi)
dengan keadaan hidup berasrama dan taat pada aturan yang berlaku di asrama
dengan mengikuti pola rutinitas yang tertera pada buku pedoman pelaksanaan tata
tertib asrama D’NumB.
3. Apabila dalam perjalanan waktu
saya membangkang dengan aturan yang ada di dalam buku pedoman tata tertib
asrama D’NumB maka saya siap menerima sanksi (hukuman) yang diberikan
tanpa adanya pemberontakan atau penolakan di dalam diri
4. Saya membuat pernyataan ini
dengan sungguh-sungguh ikhlas
Harekakae,........................................
Orang
Tua Hormat
saya
(...........................................................)
(...............................................................)
Penanggung Jawab Asrama D'NUMB Ibu Asrama D'NUMB
(Bapak Vinsensius Mau Nahak) (Adolfina
Mathilde Dince Mau, S.Pd)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar